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Curso Osteotomía

Publicaciones científicas

Neurolísis del Ciático Poplíteo Externo

Dr. Miguel Ángel Galbán, Dr. Lenin Colmenares,  Dr. Adolfredo Santana

 

 

INTRODUCCIÓN:

El nervio Ciático Poplíteo Externo (NCPE) o nervio Peroneo Común (nervus peroneus fibularis communis) es rama directa del nervio Ciático, desciende de forma oblícua a lo largo del borde interno del bíceps crural, llega al compartimiento de los músculos peroneos a nivel del cuello del peroné, acompañado por su rama arterial satélite, pasa el “conducto o túnel osteo-muscular” situado entre el cuello del Peroné y los fascículo de origen del músculo Peroneo Lateral Largo. Al atravesar dicho túnel (el cual denominaremos de ahora en adelante 1er túnel), el NCPE  llega de ese modo al compartimiento anterior de la pierna y se divide en dos ramas terminales. (2)



1. Nervio tibial anterior o peroneo profundo (nervus peroneus profundus): Ligeramente oblicuo hacia abajo, perfora el tabique intermuscular del musculo tibial anterior o 2do túnel. Al atravesarlo inerva al músculo tibial anteior. (2)

 

2. Nervio Musculocutáneo o peroneo superficial (nervus peroneo superficialis): Se separa casi en ángulo recto del tronco del ciático poplíteo externo y desciende en contacto con la cara externa del peroné y entre los dos fascículos inferiores del peroneo lateral largo y el borde posterior del peroneo lateral corto a los cuales inerva. A nivel del tercio inferior de la pierna, el nervio peroneo superficial perfora la aponeurosis y se dirige al dorso del pie. (2)

 

Describimos entonces dos tuneles:
1. El Primero por donde pasa el NCPE
2. El segundo por donde pasa el Nervio Tibial anterior o Peroneo Profundo.

 

El NCPE puede ser lesionado por heridas traumáticas o quirúrgicas, fracturas, osteotomías tibiales de corrección aguda e inclusive con corrección progresiva, tracción brusca, luxaciones traumáticas de la rodilla y compresión sostenida sobre el cuello del peroné (torniquete e inmovilizaciones). (3)(4)(5)(8)


 La neurolísis del nervio ciático poplíteo externo es realizada  en las cirugías de las extremidades inferiores con el propósito de prevenir lesiones neurológicas y en casos de lesión crónica o aguda. (1)


Se realizó un estudio descriptivo  prospectivo con 41 pacientes (44 rodillas), con edades comprendidas entre 3 y 78 años, 26 de sexo femenino, 15 de sexo masculino,  en quienes se  hizo neurolísis del NCPE en pacientes con los siguientes diagnósticos:


1. Deformidad Severa de rodilla con Artrosis corregidas mediante artroplastias (Prótesis Total) de rodillas.
2. Deformidad  Severa de rodilla corregidas mediante osteotomía tibiales y/o femorales con corrección aguda o con corrección progresiva.
3. Deformidad Congénita, Hipoplasia Post Axial (deficiencia femoral, hemimelia peroneal), Hipo-condroplasia, Displasia Espóndilo Epifisiaria, Osteogénesis Imperfecta
4. Mala Alineación Patelo-Femoral Severa.
5. Pacientes con deformidad y lesión del nervio.

 

Las causas de las deformidades han sido:
1. Congénitas y asociadas a síndromes.
2. Idiopáticas: valgo, varo de rodilla.
3. Post-traumáticas.
4. Post-infecciosas, artritis séptica en la infancia.

 

Existe el paradigma de “no manipular” el NCPE durante las cirugías, con esta investigación se demuestra con un seguimiento promedio de 4 años, indemnidad neurológica en todos los pacientes e inclusive, recuperación ad-integrum en los que tenían  una lesión parcial de dicho nervio.

 


CAPITULO 1.

EL PROBLEMA:

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El estudio del NCPE por parte de cirujanos ortopedistas y clásicos anatomistas, ha llevado a la evolución y la comprensión de técnicas para la liberación profiláctica o terapéutica de dicho nervio.
Hemos hecho la neurolisis del NCPE de forma profilactica en pacientes con severa deformidad y en pacientes con lesión demostrada del nervio con deformidad agregada y queremos responder con este trabajo prospectivo a la siguiente interrogante ¿Es la Neurolisis del NCPE una técnica eficaz como tratamiento profiláctico o terapéutico de lesiones neurológicas?

 

PROPÓSITOS:

• Demostrar que la Neurolisis del NCPE es una técnica efectiva en Cirugía Ortopédica Reconstructiva.
• Sugerir que esta cirugía debe realizarse en los pacientes a quienes se les corregirá grandes deformidades alrededor de la rodilla para evitar lesiones intra y perioperatorias.
• Establecer las indicaciones profilácticas y terapéuticas de Neurolisis del NCPE.


CAPITULO 2.

MARCO METODOLÓGICO

METODOLOGÍA

El nivel de la investigación es de tipo descriptivo prospectivo, no experimental, bien diseñado, con un nivel de evidencia III y un nivel de recomendación B, según la US agency for Health Care Policy Research.

 

UNIVERSO

El universo del cual se toma la muestra son los pacientes con:
1. Deformidad Severa de rodilla con artrosis
2. Deformidad  Severa de rodilla sin artrosis
3. Hipoplasia Post Axial (deficiencia congénita femoral, hemimelia Peroneal)
4. Mala Alineación Patelo-Femoral Severa.
5. Pacientes con deformidad y con lesión del NCPE por clínica.


Estos pacientes acudieron a la consulta de Cirugía Reconstructiva de extremidades desde Enero 2001 a Julio 2011.

 

MUESTRA

La muestra global de la investigación ha estado constituida por  44 rodillas de  41 pacientes, de los cuales 26 son mujeres y 15 son hombre, con edades comprendidas entre los 3 y 78 años.

 

Es necesario señalar que se hace referencia siempre a rodillas o casos, en lugar de pacientes o personas. Se considera aceptable este planteamiento por a dos razones, primeramente, porque las manifestaciones clínicas de las rodillas pueden ser distintas en un mismo paciente y en la práctica clínica es muy frecuente la necesidad de realizar una valoración independiente para cada rodilla.

 

La otra razón por la que el estudio se enfoca de esta forma es que, los principales problemas conceptuales y estadísticos que generan este tipo de planteamientos ocurren cuando las inferencias se hacen con respecto a las personas, habiendo utilizado la rodilla como unidad de análisis.

 

MATERIALES E INSTRUMENTOS QUIRÚRGICOS:
Para la realización del presente estudio se contó con el siguiente material quirúrgico basico para la neurolisis (por cada cirugía):
• Caja básica de cirugía ósea y Cirugía blanda.
• Bisturí Nº 15.
• Tijera de Metzembaum.


La técnica depende en un 100% de la experiencia del cirujano y la capacidad de palpación del mismo para diferenciar un nervio

 

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
En el desarrollo de la presente investigación fue necesario obtener información y datos que permitieron el logro de los objetivos planteados.


Desde el año 2001 se recopiló los datos de cada paciente y se plasmaron en  la historia médica, en archivos digitales,  en archivos fotográficos y se conservaron los estudios radiológicos, desde el preoperatorio hasta la actualidad.


El estudio de la alineación y orirntación (AyO) de los miembros inferiores se realizó a través de estudios clínicos y radiológicos. El estudio sobresaliente para objetivizar los datos de AyO fue el estudio panorámico de miembros inferiores en bipedestación con rotulas a frente y panorámica de miembros inferiores en bipedestación en proyección sagital (Panorámicas AP y L), en donde se realizó un test de alineación y orientación. Los ángulos y valores obtenidos mas relevantes para este trabajo fueron: el ángulo femoral distal lateral, ángulo tibial proximal medial y la desviación del eje mecánico (MAD), con la finalidad de definir la severidad de la deformidad de rodilla.  Se definió como severo los que presenten los siguientes parámetros:
Varo severo: Ángulo femoral distal lateral mayor de 92º, Ángulo tibial proximal medial menor de 82º, MAD con desviación medial, por fuera del “cuadrante 2 medial”, según lo descrito por P.Stevens y col ( Figura 5) (6) (7)


Valgo severo: Ángulo femoral distal lateral menor 82º, Ángulo tibial proximal medial mayor 92º, MAD con desviación lateral, por fuera del “cuadrante 2 lateral”, según lo descrito por P. Stevens y col (Figura 5) (6) (7)

 

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:

Las cirugias fueron realizadas con torniquete neumático, usando la presion de oclusión minima, técnica descrita por Christopher W. Reilly y publicado en el Journal Pedreatic Orthopeadic en 1998 (Minimizing Tourniquet Pressure in Pediatric Anterior Cruciate Ligament Reconstructive Surgery). (9)
Se colocó a los paciente en decúbito supino. Por medio de  palpación aguda (dependiente del cirujano), se localiza el trayecto del nervio en el cuello del perone. Se procede a realizar una incisión de 5 cm,  oblicua, paralela al trayecto del nervio a nivel del cuello del peroné. Se corta a través de  la piel y tejido subcutáneo hasta la fascia posterior del el compartimento de los músculos peroneos. Se recomienda palpar el nervio de nuevo con la piel abierta. Una vez que el nervio ha sido identificado, se delimita el 1er túnel lateral, formado por: la cara antero-lateral del cuello del peroné y por delante y arriba por los fasciculos superiores del músculo peroneo lateral largo, el cual es abierto con bisturi o tijera Metzembaum en todo su trayecto, de esta manera se puede ver la division del NCPE en nervio peroneo profundo (nervio tbial anterior) y peroneo superficial; la rama profunda va en dirección a la cara anterior de la pierna.


Se amplía la incision de la fascia del compartimento anterior, de esta forma  se observa el septum intermuscular. Se separa el músculo de los dos lados del tabique, hay que tener cuidado de no cortar ninguna ramas sensitivas del nervio que puede ascender e inervar la piel que recubre los compartimentos . Esto completa la descompresión del peroneo profundo o descompresión del segundo túnel.(Figura 1) (1)

 

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